本書は、犯罪収益移転防止法第4条第1項の規定に基づき、不動産取引に際して実施することが義務付けられている取引時確認に関する事項です。

お客様には、本書の趣旨をご理解いただき、以下にご回答いただきますよう、お願いいたします。

■賃貸借契約は特定業務・特定取引に該当しませんが、賃貸人との管理契約に基づき本書を頂きます。

本人特定事項

1.本人特定事項

■ 氏名 (必須)

■ フリガナ (必須)

■ 生年月日 (必須)

■ 住居 (必須)

■ 電話番号 (必須)

■ メールアドレス (必須)

〔注〕本人特定事項を確認させていただくに当たり、顔写真付きの本人確認書類(運転免許証、個人番号カード等)のご提出をメールまたはFAXにてお願いしております。
(※ご提示いただく本人確認書類は、犯罪収益移転防止法施行規則第7条第1号又は第4号で規定されるものに限ります。)

2.取引目的

■ 取引目的(転居の理由) (必須)
※具体的な理由を下記にお願いいたします。

〔注〕お客様からの申告による確認とさせていただいております。

3.職業

■ 職業 (必須)

会社役員/団体役員会社員/団体職員公務員自営業無職その他

■職業が「その他」のみ ご入力ください。
※具体的な職業を下記にお願いいたします。

■ 勤務先 (必須)

■ 勤続年数 (必須)

■ 年収 (必須)
万円

〔注〕お客様からの申告による確認とさせていただいております。

4.外国PEPs(重要な公的地位にある者)との取引に関する事項

■ 外国PEPs(重要な公的地位にある者)との取引に関する事項 (必須)

現在外国政府等において重要な地位にある(※1)過去外国政府等において重要な地位にあったことがある外国政府等において重要な地位にある(又は、あったことがある)者の家族(※2)外国政府等において重要な地位にあったことはない

〔注〕お客様からの申告による確認とさせていただいております。

※1 外国政府等において重要な地位にある者(規則第15条)
 (1)我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職
 (2)我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長に相当する職
 (3)我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職
 (4)我が国おける特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員に相当する職
 (5)我が国おける統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長に相当する職
 (6)中央銀行の役員
 (7)予算において国会の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員
※2 家族の範囲(令第12条第3項第2号)
 配偶者(事実婚を含む)、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、子

【PEPsの家族の範囲 】

PEPsの家族の範囲

5.入居者情報

■ 同居人数(必須)
同居者あり同居者なし

■ 上記で「同居者あり」の方のみ ご入力ください。

配偶者(年齢)

第一子(年齢)

第ニ子(年齢)

第三子(年齢)

その他 ※上記以外の同居者様がいらっしゃる場合ご記入ください。

■ 連帯保証人有無(必須)

※無の場合はお申込が出来ません。

■ 入居希望時期(必須)

6.顔写真付きの本人確認書類(運転免許証、個人番号カード等)のご提出(必須)

特記事項

※物件毎に入居基準(勤続年数や年収等)を設けております。場合によってはご案内をお断りすることもございますので、予めご了承下さい。
※受付票にご記入いただきましたご住所・お名前等の個人情報に関しましては、弊社にて管理し、目的以外に使用いたしません。