本書は、犯罪収益移転防止法第4条第1項の規定に基づき、不動産取引に際して実施することが義務付けられている取引時確認に関する事項です。
お客様には、本書の趣旨をご理解いただき、以下にご回答いただきますよう、お願いいたします。

■賃貸借契約は特定業務・特定取引に該当しませんが、賃貸人との管理契約に基づき本書を頂きます。

1.会社情報

■ 商号・名称 (必須)

■ フリガナ (必須)

■ 所在地 (必須)

■ 電話番号 (必須)

■ 代表者名 (必須)

■ 設立 (必須)

■ 資本金 (必須)

■ 年商 (必須)

■ 事業内容 (必須)

〔注〕物件のお申込の際は法人確認書類(登記事項証明書・印鑑登録証明書)を頂きます。
※ご提示いただく本人確認書類は、犯罪収益移転防止法施行規則第7条第1号又は第4号で規定されるものに限ります。

2.本人特定事項

(顔写真付きの本人確認書類(運転免許証、個人番号カード等)のご提出を下記にてアップロードをお願いしております。)
※ご提示いただく本人確認書類は、犯罪収益移転防止法施行規則第7条第1号又は第4号で規定されるものに限ります。

■ 氏名 (必須)

■ フリガナ (必須)

■ 勤務先 (必須)

■ 所属 (必須)

■ 役職 (必須)

■ 勤続年数 (必須)

■ 生年月日 (必須)

■ 住居 (必須)

■ 電話番号 (必須)

■ メールアドレス (必須)

3.取引目的(転居の理由)

〔注〕お客様からの申告による確認とさせていただいております。

■ 転居の理由 (必須)

4.実質的支配者

■ 実質的支配者について (必須)
4.実質的支配者 2.本人特定事項の記載と同一人物の場合

■ 「実質的支配者」を選択した場合、下記の内容にご回答くださいませ。

■ 氏名 ※「実質的支配者」を選択した場合(必須)

■ フリガナ ※「実質的支配者」を選択した場合(必須)

■ 生年月日 ※「実質的支配者」を選択した場合(必須)

■ 住居 ※「実質的支配者」を選択した場合(必須)

■ 法人との関係 ※「実質的支配者」を選択した場合(必須)

〔注1〕実質的支配者の本人特定事項等は、お客様からの申告による確認とさせていただいております。
〔注2〕実質的支配者とは、法人の事業経営を実質的に支配することが可能となる関係にある者(自然人)をいい、具体的には、犯罪収益移転防止法施行規則第11条第2項において以下のとおり定義されています。
〔注3〕該当するものが複数いる場合は、全員の申告をお願いいたします。
なお、株式会社等で50%超の議決権を有する者がいる場合は、その50%超の議決権保有者のみが確認対象となります。(そのほかに25%超の議決権保有者がいる場合でも、その25%超の議決権保有者は確認対象から除外されます。)

◆資本多数決の原則を採る法人
【法人例】
株式会社、投資法人、特定目的会社など
【対象者】
① 当該法人の議決権総数の25%超の議決権を直接又は間接に保有する自然人
②(①がいない場合)出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる自然人
③(①・②がいない場合)法人を代表し、その業務を執行する自然人

◆上記以外の法人
【法人例】
一般社団・財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人、特定非営利活動法人、持分会社(合名会社、合資会社、合同会社)など
【対象者】
① 法人の収益総額の25%超の配当を受ける自然人
②(又は)出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる自然人
③(①・②がいない場合)法人を代表し、その業務を執行する自然人

5.外国PEPs(重要な公的地位にある者)との取引に関する事項

■ 外国PEPs(重要な公的地位にある者)との取引に関する事項 (必須)

現在外国政府等において重要な地位にある(※1)過去外国政府等において重要な地位にあったことがある外国政府等において重要な地位にある(又は、あったことがある)者の家族(※2)外国政府等において重要な地位にあったことはない

〔注〕お客様からの申告による確認とさせていただいております。

※1 外国政府等において重要な地位にある者(規則第15条)
 (1)我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職
 (2)我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長に相当する職
 (3)我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職
 (4)我が国おける特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員に相当する職
 (5)我が国おける統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長に相当する職
 (6)中央銀行の役員
 (7)予算において国会の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員
※2 家族の範囲(令第12条第3項第2号)
 配偶者(事実婚を含む)、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、子

【PEPsの家族の範囲 】

PEPsの家族の範囲

6.入居者情報

■ 同居人数(必須)
同居者あり同居者なし

■ 上記で「同居者あり」の方のみ ご入力ください。

配偶者(年齢)

第一子(年齢)

第ニ子(年齢)

第三子(年齢)

その他 ※上記以外の同居者様がいらっしゃる場合ご記入ください。

■ 入居希望時期(必須)

ご指定の連絡先

■ 担当者 (必須)

■ 電話番号 (必須)

■ メールアドレス (必須)

当社からのご連絡指定が有ればご記入ください(受付時間内で願います)
【弊社定休日(水・日) 受付時間10時~12時・13時~17時】

〔注〕お客様からの申告による確認とさせていただいております。

顔写真付きの本人確認書類(運転免許証、個人番号カード等)のご提出(必須)

特記事項

※物件毎に規定基準を設けております。場合によってはご案内をお断りすることもございますので、予めご了承下さい。
※受付票にご記入いただきましたご住所・お名前等の個人情報に関しましては、弊社にて管理し、目的以外に使用いたしません。